児童個票
	
手書きもしくはパソコン入力でお願いいたします。パソコン利用の方はホームページからアクセスして両面印刷で提出は手渡しでおねがいします。	

年度	
平成  年度	
平成  年度	
平成  年度	
平成  年度	
平成  年度	
平成  年度	

学年	
１	
２	
３	
４	
５	
６	

 組	

	

	

ふりがな

児童氏名	

	
　男

　女	
平成　　　年　　　月　　　日生

現 住 所	
茨城県	
国籍	

保

護

者

	
ふりがな

氏　　名	

	
続   柄	

自宅TEL	

職　　業	
	
自宅FAX	
 　    　	
	
父の
　勤務先	
名称
TEL                      　    　携帯電話	
	
母の
　勤務先	
名称
TEL                     　     　携帯電話	

メ｜ル
システム	
家庭学習支援・学校からのファイル送信に登録できるＰＣメールアドレス	
	
①	
②	
	
緊急メール連絡網システムに登録できる携帯用メールアドレス	
	
①	
②	

緊急時の連絡順	

		連絡先名称(例：母携帯,祖父自宅)	電話番号	

	
	第１連絡先				
	第２連絡先				
	第３連絡先				

緊急時　　　　引き渡しをする来校者名　　　　　　　　　　　緊急連絡先
  第１　  
  第２	

家
族
状
況
（
本
人
を
含
む
）	
    氏　　　名	
続柄	
生年月日	
職業または学校・学年	
備　　　考	

本人	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

身
体
の
よ
う
す

今までにかかった
        主な病気	

	

健康状態
	
学年	
１年	
２年	
３年	
４年	
５年	
６年	
		
状態	

	

	
	
アレルギー　等
	
  なし        ある（具体的に：　　　　　　　　　　　　　　　　）

児童の特長（お子様の性格，長所，学校で伸ばしてほしい個性などをお書きください）	

年度	
平成  年度	
平成  年度	
平成  年度	

学年	
１	
２	
３	

 特

長

	

	

	

年度	
平成  年度	
平成  年度	
平成  年度	

学年	
４	
５	
６	

 特

長

	

	

	

習い事・通塾	

年度	
平成  年度	
平成  年度	
平成  年度	
平成  年度	
平成  年度	
平成  年度	

学年	
１	
２	
３	
４	
５	
６	

	

	

	

	

	

	

	

〔　自宅付近の地図　〕

 通学方法	

年度	
平成  年度	
平成  年度	
平成  年度	
平成  年度	
平成  年度	
平成  年度	

学年	
１	
２	
３	
４	
５	
６	

	

	

	

	

	

	

	

メモ
・
連
絡